安全衛生法令確認あり

製造業向け 定期自主検査記録テンプレート

Excel(.xlsx) / PDF(印刷用) / 最終更新:2026年8月23日 / 全10項目

定期自主検査記録は、法令が周期を決めている検査について、行った事実と結果を残す書類です。

工場で使う設備点検表とは、根拠が違います。日常の設備点検は生産を止めないための自主的なもので、定期自主検査は法令が求めているものになります。同じ設備でも、根拠の違う点検が2つあるという形です

このテンプレートは、対象ごとに周期と検査項目、結果、補修の内容を並べ、次回の期限まで1枚で追える形にしたものです。

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ファイル形式

このテンプレートは誰向けですか

  • フォークリフトやプレスの年次検査の期限を管理したい方
  • 設備点検表と法令の検査を分けて整理したい方
  • 検査業者の報告書が散らばっている工場の方

どのような場面で使いますか

機械ごとに行を作り、検査のたびに1行を足します。次回期限の列で並べ替えて確認する形です。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

  • 機械の名称
  • 管理番号
  • 検査の区分
  • 周期
  • 実施日
  • 検査方法
  • 結果
  • 実施した者
  • 補修等の内容
  • 次回期限

Excel画面のプレビュー

実際のファイルの記入例シートです。

定期自主検査記録.xlsx — 記入例の一部
定期自主検査記録 【記入例】
事業場名○○製作所 第1工場
年度2026年度
機械の名称管理番号検査の区分周期実施日検査方法結果実施した者補修等の内容次回期限
フォークリフト(1.5t)FL-01特定自主検査1年以内ごと2026/05/18分解を伴う検査(業者)要補修○○フォーク商会 検査業者マスト部の油漏れを補修(5/25完了)2027/05/17
フォークリフト(1.5t)FL-01定期自主検査1か月以内ごと2026/08/03外観・制動・荷役装置の作動確認異常なし設備課 坂本 賢2026/09/02
動力プレス(80t)PR-03特定自主検査1年以内ごと2026/02/10クラッチ・ブレーキの分解検査(業者)異常なし△△機械サービス 検査業者2027/02/09
動力プレス(80t)PR-03定期自主検査1か月以内ごと2026/08/03安全装置・電磁弁の作動確認異常なし設備課 木村 遼2026/09/02
説明記入用記入例A4印刷用

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ファイル形式

形式Excel(.xlsx) / PDF(印刷用)
対応Microsoft Excel 2016以降 / Googleスプレッドシート / LibreOffice Calc
用紙A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート説明 / 記入用 / 記入例 / A4印刷用
マクロ使用していません
ファイルサイズExcel 約 14 KB
更新日2026年8月23日
利用料無料(会員登録は不要です)

入力方法

  1. 上部の基本情報を埋めます。事業場名・年度・管理者などの欄を先に入れてください。
  2. 使わない列を削除します。自社で記入しない項目は、残しておくと空欄が並ぶだけになります。
  3. 1行に1件ずつ記入します。記入例シートを見ながら書くと、書き方が揃います。
  4. 気づいたことは備考に残します。後から見返したときに、数字だけでは分からない事情が伝わります。
  5. 区切りのよいところでファイルを分けて保存します。月ごと・工事ごとに分けると、後から探せます。

カスタマイズ方法

  • 項目の追加・削除は自由です。ロックはかけていないため、自社の運用に合わせて変更できます。
  • 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
  • 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーの行に足してください。印刷範囲は自動で調整されます。
  • A4印刷用シートは、手書きで記入する前提で行を高くしてあります。列を増やしたときは、印刷範囲の確認をおすすめします。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください
  • 労働安全衛生法第45条は、事業者に対し、政令で定める機械等について定期に自主検査を行い、その結果を記録することを求めています。労働安全衛生規則等では、対象ごとに検査の周期と、記録を3年間保存することが定められています。動力プレスやフォークリフト等の1年以内ごとの検査は、検査業者または一定の資格を有する者が行う特定自主検査とされています。
  • このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
  • 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
  • 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。

書き方と運用のポイント

定期自主検査の対象になる機械

定期自主検査の対象は、政令で定められています。製造業でよく該当するのは、次のものです。

対象周期特定自主検査
フォークリフト1年以内ごと、1か月以内ごと1年以内ごとの検査が該当
動力プレス機械1年以内ごと、1か月以内ごと1年以内ごとの検査が該当
局所排気装置・除じん装置1年以内ごと該当しない
天井クレーン等1年以内ごと、1か月以内ごと該当しない
車両系建設機械1年以内ごと、1か月以内ごと1年以内ごとの検査が該当

対象と周期は機械の種類によって細かく分かれています。自社の設備がどれにあたるかは、所轄の労働基準監督署にご確認ください。

特定自主検査とは

特定自主検査は、定期自主検査のうち、行う人に資格が求められるものです。

行えるのは、次のいずれかになります。

  1. 検査業者(登録を受けた事業者)
  2. 一定の研修を修了するなどの資格を持つ、自社の従業員

検査を行ったときは、機械に検査標章(ステッカー)を貼ることとされています。ポイントはここです。標章の年月を見れば、次の期限が現場でも分かる形になります。

記録に残す項目

記録に残す項目は、規則で定められています。共通しているのは、次の内容です。

  • 検査年月日
  • 検査方法
  • 検査箇所
  • 検査の結果
  • 検査を実施した者の氏名
  • 検査の結果にもとづいて補修等の措置を講じたときは、その内容

補修の欄が空のまま「異常あり」と書かれている状態は、措置を講じていないように見えてしまいます。直した日と内容まで書ける形にしておくと、1枚で完結します。

記録の保存期間

定期自主検査の記録は、3年間保存することとされています。

実務では、次の形が広く使われています。

  • 機械ごとにファイルを作り、検査の記録を時系列で綴じる
  • 検査業者の報告書は、そのファイルに一緒に入れる
  • 3年より前のものは、年度でまとめて別置きにする

機械を売却・廃棄したときも、保存期間が終わるまで記録は残しておく形になります。

月次と年次を分けて管理する

1か月以内ごとの検査と、1年以内ごとの検査は、内容も行う人も違います。

多くの工場では、次のように分けています。

月次の検査年次の検査
行う人自社の担当者検査業者、または資格を持つ従業員
内容外観・作動の確認が中心分解を伴う確認を含む
記録月ごとに1行を足す1回ごとに1枚

月次を同じ表に並べておくと、抜けた月が一目で分かります。

検査を忘れないための工夫

期限の管理は、記録の紙の中だけでは回りません。

実務では、次の形がとられています。

  • 機械の台数分の行を作り、次回期限の列で並べ替える
  • 期限の1か月前に、担当者へ通知する
  • 検査標章の年月を、朝礼のときに現場で見て確かめる

設備管理台帳と同じ場所に置いておくと、機械が増えたときに行を足し忘れる形を防げます。

よくある質問

自社の従業員が年次の検査を行えますか。

特定自主検査にあたる機械については、一定の資格を有する者が行うこととされています。資格が無い場合は、登録を受けた検査業者に依頼する形になります。

検査業者の報告書があれば自社の記録は不要ですか。

報告書を記録として保存している事業場もあります。自社の管理台帳に検査年月日と次回期限を残しておくと、期限の管理が一元化されます。

対象かどうか分からない機械があります。

対象と周期は政令および規則で定められています。判断に迷う機械がある場合は、所轄の労働基準監督署または機械のメーカーにご確認ください。

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